Hernie hiatale et reflux gastro-oesophagien

D’où vient la maladie de reflux?

Dans la plupart des cas, il existe un dysfonctionnement de la valve situé entre l’oesophage et l’estomac: le sphincter oesophagien inférieur. Il est classé comme sphincter fonctionnel, car il ne possède pas de muscles spécifiques. Son action de valve provient de quatre phénomènes:

– L’œsophage pénètre dans l’estomac avec un angle aigu (l’angle de His).
– Les parois souples de la partie abdominale de l’œsophage sont comprimées par la pression intra-abdominale (comme un tuyau que l’on pince).
– Les plis de la muqueuse obstruent la lumière à la jonction gastro-œsophagienne.
– les piliers du muscle du diaphragme ont  un effet de pince.

Lorsque les aliments sont propulsés dans l’oesophage (péristaltisme), le sphincter est ouvert, pour permettre aux aliments d’entrer dans l’estomac. En dehors des repas, ce sphincter est fermé et prévient le reflux du contenu gastrique dans l’œsophage.

Généralités

La maladie de reflux: qu’est-ce que c’est?

On parle de maladie de reflux quand le contenu de l’estomac remonte dans l’œsophage (voir même dans la bouche). Cela provoque une sensation de brûlure désagréable, appelé pyrosis. Le reflux est très fréquent dans la population générale.

Les symptômes les plus souvent rapportés sont:
– des brûlures d’estomac ou dans le thorax
– un goût acide dans la bouche
– des régurgitations d’aliments dans la bouche

Généralement, ces symptômes surviennent après avoir mangé, en se penchant en avant ou en position couché.

Les différents types de reflux

Il existe deux types de reflux: acide ou biliaire. Leurs origines et leurs traitements sont différents.

Le reflux acide provient de l’estomac (dont une des fonction importante est de sécréter l’acide chlorhydrique. Si le sphincter laisse passer le contenu gastrique, de l’acide remontera donc dans l’oesophage. Cette aggression provoque les douleurs typiques. Les traitements à base d’inhibiteurs de la pompe à protons ciblent ce type de reflux.

Le reflux biliaire provient du duodénum, la première partie de l’intestin après l’estomac. Il peut arriver que la bile reflue dans l’estomac en cas de problèmes de la motilité gastrique. Cette bile peut alors également remonter dans l’oesophage. Même si ce contenu n’est pas acide, il est tout-de-même extrêment aggressif pour la muqueuse.

Très souvent, les deux types de reflux peuvent être observé chez la même personne. On parle alors de reflux mixte.

Comment investiguer un reflux?

Les examens pour bilanter un reflux peuvent être fait en ambulatoire. Ils sont effectués et interprétés par un gastro-enterologue.
1) La gastroscopie (endoscopie, OGD) consiste à visualiser l’intérieur du tube digestif à l’aide d’une caméra. Elle permet de prendre des biopsies (morceaux de tissus) pour les analyser. Par ce biais, on peut diagnostiquer une inflammation de l’oesophage, de l’estomac, une hernie hiatale ou un cancer.
2) La pH-métrie permet de mesurer l’acidité dans l’oesophage (le pH). Il s’agit de l’examen de référence pour faire le diagnostique de reflux acide.
3) La pH-impédancemétrie est une variante  de la pH-métrie simple. elle permet de mesurer les deux types de reflux, acide et biliaire. On mesure ceci à l’aide d’une petite sonde reliée à un appareil, pendant 48h.
4) La manométrie oesophagienne à haute résolution permet de visualiser les contraction de l’oesophage (le péristaltisme). Cet examen cherche à exclure des troubles de la motilité de l’oesophage.

La hernie hiatale

En temps normal, le diaphragme (le muscle de la respiration) sépare le thorax de l’abdomen. L’oesophage le traverse par un petit orifice, le hiatus oesophagien (cf. Image 1). Il arrive parfois que ce hiatus soit trop grand (comme un trou dans le diaphragme) et laisse alors l’estomac remonter dans le thorax. On parle alors de hernie hiatale ou gastro-thorax. Il existe plusieurs type de hernies hiatales (images 2-5), en fonction de la quantité d’estomac qui remonte dans le thorax ou de la présence d’autres organes.

La hernie hiatale de type I est aussi appelée hernie par glissement. Elle est souvent associée à un reflux gastro-oesophagien. Le risque de complication est très faible.

Les hernies hiatales de type II, III ou IV sont aussi appelées hernies par roulement ou hernies para-oesophagiennes. Elle sont plus souvent associées à des symptômes de types douleurs thoraciques, difficultés à respirer ou difficultés à s’alimenter/avaler. Ces hernies peuvent présenter des complications grave comme le volvulus gastrique, les ulcères de décubitus et la perforation ou nécrose gastrique.

Image 1. Anatomie normale.

Image 2. Hernie, type I

Image 3. Hernie, type II

Image 4. Hernie, type III

Image 5. Hernie type IV

Quand opérer les hernies hiatales?

Toutes les hernies hiatales ne nécéssitent pas une intervention. On décidera en fonction du type de hernie et des symptômes.

1) Hernie de type I, asymptomatique:
Aucun risque de complication, donc pas d’indication chirurgicale

2) Hernie de type I, symptomatique:
L’indication opératoire dépend de la maladie de reflux associée. La hernie ne constitue pas en-soi une indication, mais elle sera corrigée dans le même temps opératoire

3) Hernie de type II, II ou IV, asymptomatique:
Il n’y a pas d’indication absolue, mais on doit peser le bénéfice d’une opération, en fonction du risque que présente le patient: l’âge, la taille de la hernie et les comorbidités actives.

4) Hernie de type II, III ou IV, symptomatique:
Dans cette situation, une intervention est justifiée, car le risque de développer une complication grave est important.

En quoi consiste l’opération?

A l’heure actuelle, il n’existe pas de technique opératoire standardisée et reconnue par tous. La seule certitude est la supériorité de l’approche laparoscopique, par rapport aux techniques ouvertes: moins de complications, de durée de séjour plus courte et meilleure qualité de vie. Les différentes étapes chirurgicales comprennent:

Excision du sac herniaire : S’il est présent, le sac péritonéal doit être séparé des éléments médiastinaux (en particulier de l’œsophage) et préférablement excisé entièrement. Un grand soins doit être pris pour ne pas léser le nerf vague.

Repositionnement de la jonction en intra-abdominal : A la fin de la dissection, la jonction oeso-gastrique, sans traction, doit se trouver dans la cavité abdominal sur au moins 2-3 cm. Pour cela, l’œsophage devra être libéré jusqu’aux veines pulmonaires inférieures, si nécessaire.

La fundoplicature : Ce montage consiste à prendre la partie haute de l’estomac pour en faire une sorte de cravate autour de la jonction (et ainsi reconstruire le sphincter déficiant). Il existe deux types de valves: partielle (Toupet) ou complètes (Nissen-Demeester). La littérature n’a pas démontré d’avantages clairs d’une valve par rapport à l’autre.
En cas de troubles sévères de la motilité oesophagienne, d’autres techniques anti-reflux peuvent être proposées, telles que la stimulation électrique du sphincter (EndoStimTM), dont le Dr Allemann est un spécialiste.

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Cure d’hernie hiatale géante par laparoscopie

Articles médicaux

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Article sur la maladie de reflux : lien

Article sur la hernie hiatale : lien

Présentations (format pdf)

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